Ao contratar e utilizar um plano de saúde, muitas pessoas não se atentam aos direitos e obrigações das seguradoras de saúde. Os contratos de plano de saúde têm regulamentos que podem possibilitar que a operadora controle a utilização dos serviços.
A operadora do plano de saúde, antes de tudo, deve ser registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS. Sendo registrada, ela está sujeita aos regulamentos da ANS, órgão que regula o setor de planos de saúde.
Assim sendo, as melhores operadoras de planos de saúde são registradas na ANS, assim como respeitam seu regulamento.
A saber, existe um rol de procedimentos obrigatórios, em que todas as operadoras de planos de saúde devem cumprir, de acordo com a ANS. Este, lista os procedimentos médicos que os planos devem garantir cobertura, e aqueles que não são obrigados a oferecer assistência.
O que os planos de saúde não podem fazer?
- Os planos não podem dificultar, restringir ou impedir qualquer procedimento ou atendimento médico/hospitalar que estiver no contrato, principalmente em situações de urgência ou emergência;
- Não podem definir que a franquia ou coparticipação seja o valor integral do procedimento ou atendimento;
- Diferenciar o atendimento dos segurados pertencentes ao mesmo plano por conta de grau de parentesco, faixa etária ou outros detalhes;
- Limitar os casos de internação, exceto as internações de saúde mental especificadas em contrato;
- Negar a autorização de procedimentos caso o profissional que o solicitou não seja cadastrado na rede credenciada da operadora do plano;
- Realizar qualquer prática que infrinja os Códigos de Ética, sejam médica ou odontológica, além de exercer qualquer atividade que seja caracterizada como conflito com as autoridades legais que estão em vigor.
Como o plano de saúde pode controlar o acesso aos serviços?
Mesmo estando no contrato, existem procedimentos e atendimentos que devem ser controlados pela operadora. Isso não se trata de dificultar nem impedir o atendimento, e sim uma forma de garantir que o segurado tenha o serviço prestado.
Uma forma de controle é o pagamento da coparticipação, em planos que o segurado paga somente uma mensalidade e paga uma taxa percentual para cada procedimento e atendimento que realizar. A porcentagem que o segurado irá pagar de cada procedimento é decidida na hora da contratação, e ajuda que o plano controle a demanda dos serviços oferecidos.
Quais os procedimentos que o plano não é obrigado a cobrir?
- Procedimentos estéticos, incluso cirurgias plásticas, rejuvenescimento ou emagrecimento, sejam clínicos ou cirúrgicos;
- Transplantes, com exceções de transplante de rim, medula óssea, córnea ou autotransplante osteomiocutâneos, como enxerto de pele, músculo e ossos;
- Fornecimento de lentes de contatos, óculos, muletas, coletes, meias ou outros acessórios, mesmo que sejam pós-cirúrgicos. No caso de órteses ou próteses e acessórios que dependam de cirurgia para serem colocados ou retirados, o plano é obrigado a cobrir;
- Fornecimento de medicamentos para tratamento em casa ou não-registrados na Anvisa. Os únicos medicamentos para uso domiciliar que o plano de saúde é obrigado a cobrir são para controle de efeitos adversos da quimioterapia;
- Procedimentos de inseminação artificial;
- Casos de guerra e catástrofes declarados por autoridades;
- Tratamentos ilícitos, não-reconhecidos ou antiéticos;
- Acolhimento de idosos que não necessitem de cuidados em ambiente hospitalar, como casas de repouso.
No caso de doenças e lesões preexistentes, o plano de saúde não pode recusar novos contratos. Mas, a maior parte dos convênios conta com uma carência mínima de procedimentos, principalmente cirúrgicos.
No caso de doenças preexistentes, essa carência pode durar até 24 meses para procedimentos cirúrgicos, e de 1 a 30 dias para consultas médicas e exames. A carência para novos contratos sem nenhuma doença preexistente é de no máximo 6 meses para eventos cirúrgicos.
No caso de inadimplência, o plano pode recusar atendimento?
Segundo a ANS, o plano só pode recusar o atendimento se a inadimplência passar de 60 dias, sejam consecutivos ou não, no prazo de um ano. Mesmo se o segurado acumular um atraso de menos de 60 dias durante o período de um ano, a operadora ainda é obrigada a oferecer todo o atendimento que o contrato do segurado prevê.
No caso de planos coletivos, o segurado deverá entrar em contato com a operadora para saber o prazo máximo limite para inadimplência.
A ANS ainda exige que as operadoras avisem seus beneficiários quando atingirem 50 dias de inadimplência, para que não haja cancelamento ou suspensão do contrato. Assim o segurado tem tempo e oportunidade de resolver a situação antes que o contrato seja rescindido.
Escrito por Andreia Silveira, da Smartia Seguros.
